Humán petesejtek fagyasztása: technikák, hatékonyság és etikai vonatkozások
Cseh S., Kanyó K., Varga E., Kriston R., Kovács A., Konc J.
Szent János Kórház Budai Meddőségi és IVF Centrum
(vezető: Dr. Konc János főorvos, az orvostudományok kandidátusa)
A spermium és az embrió tartós tárolása/mélyhűtése segíti a reprodukciós technikák alkalmazását. Mára a spermafagyasztás és az embriófagyasztás az asszisztált reprodukció szerves részévé vált. Az embriófagyasztással megoldható a visszahelyezésre nem kerülő, un. felesleges vagy "surplus" embriók biztonságos, hosszú ideig tartó tárolása, egyszerűsíthető az embriótranszfer megszervezése/időzítése, stb.. A petesejtfagyasztás további előnyökkel szolgál (Konc J., Kanyo K., Cseh S.: Does oocyte cryopreservation has a future in Hungary? RBMOnline, megjelenés alatt).
Technikai szempontból a petesejtfagyasztás lényegesen nehezebb, mint az embrió fagyasztása és számos kérdés még megválaszolásra vár, amelyek részben a petesejt biológiai tulajdonságaival (méret, víztartalom, osztódási orsó jelenléte, felület-térfogat arány, érettség szintje, minőség, stb.), részben az eljárással (seeding hőmérséklete, krioprotektív anyag típusa és mennyisége, hűtési sebesség, stb.) hozhatók összefüggésbe. Az eljárás hatékonysága napjainkban még alacsonyabb az elvártnál és ez lassítja a módszer klinikai gyakorlatba történő bevezetését. Az elmúlt években azonban több olyan módosítást sikerült megvalósítani, amelyek javították a módszer hatékonyságát, így a petesejtmélyhűtés terén napjainkban elért eredmények nagyon bíztatóak a jövőt tekintve. Az irodalomban található adatok szerint a túlélési arány 25 és 80%, a fertilizáció 13 és 71%, az osztódott sejtek aránya pedig 30 és 90%, terhességi arány 5-20% között ingadozik. Becslések szerint kb. 500 szülés történt fagyasztott - felengedett petesejt megtermékenyítésével létrehozott embriók beültetéséből. Nincs olyan adat, ami arra utalna, hogy bármilyen rendellenesség lenne kimutatható a fagyasztott petesejtből megszületett gyermekekben, azok fizikai és szellemi fejlődésében.
Napjainkig, a Szent János Kórház Budai Meddőségi és IVF Centrumában 87 petesejtet melegítettünk fel. A túlélési arány 80.5% (70/87), és spermiuminjektálás után a termékenyülési arány 81.4% volt (57/70). A termékenyítést követően a termékenyült petesejtek 96.5%-a (55/57) osztódott. Végeredményképpen 52 embrió került visszaültetésre 25 páciensbe (2.1 embrió per páciens) és közülük 6-nál állapítottunk meg klinikai terhességet (6/25; 24.0%). Sajnálatos módon három betegnél spontán abortusz következett be a terhesség 9 - 10 - 11. hetében. Három beteg esetében a terhesség 4 egészséges gyermek megszületésével fejeződött be. A felmelegített petesejtekre vetített implantációs arány 8.0% (7/87), míg a beültetett embriókra vetített beágyazódási arány 13.5% (7/52). A genetikai ellenőrző vizsgálatok nem állapítottak meg kromoszóma rendellenességet (a néhány napja megszületett 4. gyermek esetében a vizsgálat folyamatban van).
Fertöző betegségek és asszisztált reprodukció
Dr. Dévai István
Sterilitás Kft., Budapest
A genitális uton terjedő fertöző betegségek 75 %-ban a 20-40 év közötti korosztályt érintik. Ez a reprodukcios kor fő időszaka.
A magyar jogrendszer három fertöző betegséget kizár az asszisztált reprodukcióból:
- Syphylis fertözötteket: kezelhetők
- HIV fertözöttek - kezelés és kockázat a nő ill férfipartner esetén - nemzetközi áttekintés
- Hepatitis B fertözött : kivizsgálás, védöoltás, RNS quantitativ meghatározása , Infectológus
Hepatitis C?
Labor és személyzetbiztonság.
Életkor és termékenység, reprodukciós technikák
Drávucz S. 1, Balogh E. 2
1. Országos Gyógyintézeti Központ
2. SZIE Egészségtudományi és Környezetegészségügyi Intézet
Napjainkban egyre nagyobb figyelmet kap az életkorral összefüggő infertilitás, amely a meddőséggel küzdő párok mintegy 20 % teszik ki. Az okai között számos társadalmi tényező játszik szerepet, amelyek miatt egyre későbbre tolódik ki a gyermekvállalás. A társadalom támasztotta igény miatt került a figyelem középpontjába az életkorral összefüggő infertilitás. Az életkor előrehaladtával a nők megtermékenyülésének esélye jelentősen csökken. Míg 20-25 éves életkor között 85%, addig 35 éves életkor fölött, a 40 éves életkor közelében alig 40% a megtermékenyülés esélye. A férfiak esetében is jelentősen szerepet játszik az életkor, melynek előrehaladtával a környezeti tényezőknek, a stressznek, és a hormonrendszert érintő hatások eredményeként a spermiumok minőségi, mennyiségi és funkcionális változásai kimutathatóak. Az életkor nem abszolút akadálya a megtermékenyülésnek, annak ellenére sem, hogy annak növekedésével olyan neuro-endokrín és funkcionális változások sora tapasztalható, melynek eredményeképpen a termékenyülés esélye jelentősen csökken. Az életkorral járó infertilitás aránya a napjainkban rendelkezésre álló reprodukciós technikák és előkészítések segítségével jelentősen csökkenthető. Ugyanezen technikák teszik lehetővé a gesztációs periódus rizikófaktorai csökkentését. Ugyanakkor egyes faktorok ellenőrizhetővé válnak, mint például a kromoszóma rendellenességek. Megfelelő forrásallokáció, a korszerű medicinális és közgazdasági indikátorok folyamatos monitorizálása elengedhetetlen, a ma már jogosan elvárható nemcsak eredményes, de hatékony asszisztált reprodukciós tevékenység gyakorlásához. Mindenképen figyelembe kell venni az életkort a kockázatok feltárása és a megfelelő terápia kiválasztása érdekében.
Az endoszkópia szerepe a meddőség kivizsgálásában és kezelésében
Dr. Drozgyik István
PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Pécs
Napjainkban a meddőség a házaspárok 15-20%-át érinti, mely 45-50%-ban női eredetű. A női meddőség leggyakoribb okai a peteérés zavarai, méhkürtök károsodása, korábbi műtétek utáni kismedencei összenövések, kismedencei gyulladás, endometriózis. Az esetek csaknem 10%-ában található olyan anatómiai elváltozás, - méhüregét deformáló szubmukózus myoma, polypus, intrauterin adhézió vagy uterus fejlődési rendellenesség - amely meddőséghez vezethet. Az 1980-as évek közepétől a nőgyógyászati endoszkópia elterjedésével új lehetőségek nyíltak a meddőséget okozó organikus elváltozások diagnosztikájában és kezelésében.
IVF terhességből születettek neonatalis nyomonkövetése
Dr. Funke Simone
PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, NIC, Pécs
Az asszisztált reprodukcós eljárások nemzetközi eredményei azt mutatják, hogy IVF alkalmazása után gyakoribb a többes terhesség és a koraszülés, emelkedett a perinatális morbiditás és mortalitás. Egyes szerzők szerint magasabb a fejlődési rendellenességek kialakulásának kockázata is.
A PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján 1992. óta végeznek művi megtermékenyítést. Előadásunkban az 1999. január 1. és 2006. augusztus 31. között fogant terhességekről és az abból született gyermekekről számolunk be. Ezen idő alatt 15677 gyermek született klinikánkon, ezen belül IVF terhességből 671, akiknél a koraszülöttség, az alacsony születési súly, az ikerszülés, a morbiditási és mortalitási tényezők és a fejlődési rendellenességek gyakoriságát vizsgáltuk és hasonlítottuk össze nemzetközi adatokkal. Megállapítottuk, hogy az újszülöttek 41.9%-a koraszülöttként jött a világra, az alacsony születési súllyal születettek (<2500 g) aránya 37,3% volt. Magas volt az ikerterhességből születettek (43%) és a császármetszés aránya (69%). Súlyos fejlődési rendellenességet 3,4%-ban találtunk. A perinatális mortalitás 2,0% volt. Az eredmények birtokában megállapithatjuk, hogy a külföldi eredményekkel összehasonlítva klinikánkon az IVF terhességek esetén valamivel magasabb a koraszülés és a császármetszés aránya, az ikerterhességek és a fejlődési rendellenességek előfordulási gyakorisága jelentős eltérést nem mutat.
A mikrosebészet és IVF az asszisztált reprodukcióban - kooperáció vagy konfrontáció?
Dr. Forgács Vince
Forgács Intézet Asszisztált Reprodukciós Központ, Budapest
Mióta az első IVF gyerek megszületett, kb. 2,5 millió ember köszönheti életét ennek az eljárásnak. Arról nincs statisztikai adat, hogy a tubaris meddőség sebészi megoldásai hány újszülöttel dicsekedhetnek. Az IVF előretörésével a tubaris meddőség mikrosebészeti és laparoscopos kezelése vesztett jelentőségéből.
Szakmai álláspontunk szerint a meddőség tubaris eredetét kizárni vagy megerősíteni csak laparoscopiával lehet és imperatív módon áll fenn ilyenkor az elváltozás mikrosebészeti korrekciójának igénye. Ennek sikere restitutio ad integrumot biztosíthat.
Különösen fontos lehet a tubaris meddőség sebészi gyógyítása, amennyiben a közfinanszírozott IVF kezelése száma csökkenni fog.
A páciensek jogos igénye visszatér a definitív gyógyítást is biztosítani képes mikrosebészeti igényű endoscopos műtétek felé.
Az első "Puregon-baby" Magyarországon
Dr. Forgács Vince
Forgács Intézet Asszisztált Reprodukciós Központ, Budapest
Amikor Bruno Lunenfeld előállt annak gyakorlati ötletével, hogy menopauzális női vizeletből hatásos petefészket stimuláló hormont lehet előállítani, többen kétkedéssel fogadták az akkor korszakos ötletet. A rekombináns FSH előállításának gondolata és megvalósítása ugyanilyen mérföldkő volt az asszisztált reprodukció gyakorlatában. Rövid előadásomban azokról az erőfeszítésekről számolok be, amelynek "élő eredménye" az első "Puregon-baby" megszületése volt Magyarországon.
Méh fejlődési rendellenességének megoldása hysteroscopos úton
Dr. Gál János
Jósa András Oktató Kórház Szülészet-nőgyógyászati Osztály Nyíregyháza
A meddőség kivizsgálásában a hysteroscopia és a laparoscopia osztályunkon is abszolút teret hódított. Szinte teljesen kiszorította a hysterosalpingographiat és a Sonohysterographias petevezető átjárhatósági vizsgálatot is. Bár invazivabb beavatkozás, de lényegesen informativabb és rögtön lehetőséget biztosít a műtéti korrekcióra is.
Ezt igazolja rövid videónk is, mely egy uterus fejlődési rendellenességének diagnozisát és műtéti megoldását mutatja, valamint az ehhez társuló kismedencei peritonealis endometriosist. Műtétet követően az uterus üregébe IUD-t helyeztünk fel. Endometriosisa miatt három hónapig GnRh analóg kezelésben részesült, majd első menstruatioja után eltávolítottuk az IUD-t. Control hysteroscopiája során egységes uterusűrt találtunk, mely így alkalmassá vált terhesség befogadására és kiviselésére.
Törekvéseink a többes terhességek arányának csökkentésére IVF kezelések során
Dr. Kanyó Katalin
Szent János Kórház, Budapest, Budai Meddőségi Centrum
A többes terhesség az IVF kezelések velejárója volt az elmúlt 28 évben. A terhességi sikerarány emelése úgy történt, hogy a transzferált embriók számát emelték 3-4 vagy többre. A statisztikai vizsgálatok bizonyították, hogy minél több a méhüregbe helyezett embriók száma, annál magasabb a terhességi sikerarány, de ezzel párhuzamosan a többes terhességek aránya is emelkedett.
A statisztikai vizsgálatok az embriók számának emelésre (3-4 embrió/ET) 15-40 %-os terhességi arányról számoltak be a 40 év alattiak korcsoportjában. Ugyanakkor a többes terhességek aránya 25-40%-ra növekedett. A többes terhességek döntő hányada kettesiker volt, de a hármasikrek is jelentős arányban fordultak elő, sőt a négyesikrekkel is számolni kellett. Ennek következtében megnövekedett az éretlen, koraszülések száma, annak összes perinatális komplikációjával együtt. Mindezek hatására az elmúlt öt évben arra törekszünk, hogy a transzferált embriók számát csökkentsük, a sikerarány lehetséges szinten tartása mellett.
A transzferált embriók számát meghatározza, a páciens kora, az embriók minősége - morfológiai kritériumok alapján, az eddigi beavatkozások száma és az endometrium minősége. Fontos tényező a színvonalas fagyasztási háttér biztosítása.
Jelenlegi gyakorlatunkban, 2005. áprilisa óta, 35. életév alatt, az első két próbálkozás során csak két embriót ültetünk be. 35 életév felett ill. harmadik próbálkozásnál meg ajánljuk a három embrió transzferének lehetőségét. Ezzel a transzferpolitikával eredményeink, a terhességi sikerarány jelentősen nem változott, ugyanakkor négyes terhesség nem fordult elő, a hármas terhességek aránya pedig 9,1 %-ról 2,1%-ra csökkent. Az új gyakorlatunknak köszönhetően a többes terhességek aránya 36,8 %-ról 26,9%-ra csökkent.
A Puregon tíz éve Magyarországon és a világon
Dr. Konc János
Szent János Kórház, Budapest, Budai Meddőségi Centrum
A Puregon (follitropin-beta) tíz éve használatos a klinikai gyakorlatban, asszisztált reprodukció, petefészek stimuláció kapcsán. Ez a rekombináns FSH gyorsan terjedt el a világon. A rekombináns gén technika a gyógyszer előállítás mennyiségi korlátait megszüntette, szemben a vizeletgyűjtés korlátozott mennyiségi lehetőségeivel. A rekombináns FSH magas tisztasági foka, csökkentette a lokális és általános allergiás reakciók számát, valamint a nagy tisztaság és a nem emberi eredet megszabadított bennünket a Kreutzfeld-Jakobs szindróma rémétől. A batch-to batch variabilitás gyakorlati megszűnése a Puregon hatóanyagának pontosabb dozírozását tette lehetővé.
A stabil oldat alakban kiszerelt rekombináns FSH, amely automata adagoló, Puregon Pen segítségével adható megteremtette a lehetőséget a páciensek számára, az önadagolásra és így megszabadította Őket a nagy megterhelést jelentő napi, sorozatos orvos-beteg találkozóktól. Mindezen tényezők hozzájárultak a készítmény átütő sikeréhez.
In vitro maturáció
Dr. Kőrösi Tamás
Kaáli Intézet, Győr
A petesejtek in vitro maturációja igen ígéretes kezelési lehetőség elsősorban azon betegnél, akik a petefészek gyógyszeres kezelésére hyperstimulációval reagálnak. Bár a terhességi, és a préembriók beágyazódási rátája a maturációt követően nem olyan magas, mint pl. a konvencionális IVF után, a módszer számos előnnyel bír többek között polycystás petefészkű ( PCO) betegek kezelése során. További lehetőséget kínál ai in vitro érlelés alkalmazása a nem stimulált ciklusokban végzett petesejtnyeréskor, de lehetséges kombinálása a krioprezervációval is, amikor is a fertilitás megőrzésére alkalmazott mélyfagyasztott petefészek szövetből származó éretlen oocyták érlelése történik.
A módszer alapja, hogy a germinális vezikulum (germial vesicle-GV), vagy metaphasis I ( MTI) állapotú sejteket mesterséges körülmények között 24-36 órán belül érett, megtermékenyítésre alkalmas metaphasis II ( MTII ) petesejtekké érleljük. Számos protokoll és ma már "gyári" oldat áll a rendelkezésünkre az eredményes érleléshez, továbbá jól definiált teendők vannak az endometrium előkészítését illetően is.
Az előadásban röviden összefoglaljuk az in vitro maturációval eddig elért eredményeinket, az intézetünkben alkalmazott in vitro maturációs protokollt ill. ennek indikációját, elemezzük a létrejött terhességeket, azok lefolyását, az újszülöttek állapotát.
Laparoscopia a terhesség alatt
Dr. Lintner Ferenc
Szent János Kórház, Budapest
A fejlődő anesztheziológiai, perinatális és perioperatív ellátás ellenére, a terhesség alatti műtéti beavatkozások megítélése a vetélés és a koraszülés kockázata miatt nagy körültekintést igényel. Amennyiben lehetséges, a sebészi műtéteket a szülés utáni időre postponálják. Nem ritkán azonban a sebészi beavatkozás sürgőssége miatt az a terhesség alatt is elvégzendő.A leggyakoribb két kórkép, melyet sebész operál, az acut appendicitis és az acut cholecystitis. Az appendectomia és a cholecystectomia műtétje egyre inkább laparoscopos úton történik, és terhesség alatt is előnyt élvez a laparoscopos műtéti behatolás számos előnyével.
Az asszisztált reprodukciós technikák széleskörű elterjedésével a terhesség első és második trimeszterében több olyan kórfolyamat alakulhat ki, melyek akut sebészi megoldást igényelnek. Ilyenek az ectópiás terhességek, szimultán terhesség, ovarialis hyperstimulatio, ovarialis cysta ruptura, adnextorsio.Acut hasi kórkép formájában jelentkeznek, és kezelésük során a laparoscopos technika került előtérben az endoscopia széleskörű elterjedésével. Jelen előadásunkban az ART során kialakult intrauterin terhességek melletti acut hasi kórképek laparoscopos műtéti megoldásait elemezzük saját anyagunkban.
A méh fejlődési rendellenességei és a hysteroscopia
Dr. habil. Molnár-G. Béla
SZOTE Szülészet-Nőgyógyászati Klinika, Szeged
Normál fejlődés esetén az uterus a Müller csövek caudális végének fúziójából alakul ki. Az egyesülés elmaradása vagy nem teljes volta ill. a Müller csövek canalizációjának hiánya fejlődési rendellenességekhez vezet. Általánosan elfogadott nézet, hogy az ilyen uterussal rendelkező asszonyok általában teherbe tudnak esni, de terhességük kiviselése gyakran nem sikerül. Ebben a betegcsoportban a terhességek 25% vetéléssel 16%-a pedig koraszüléssel fejeződik be. A vetélések okaként feltételezhető az emelkedett intrauterin nyomás, a sokszor együtt járó cervix incompetencia és pl. septum esetén a rosszabb vérellátás. A postpartális haemorrhagia gyakoribb olyan asszonyokban, akiknek septumuk, vagy bicornuált uterusuk van. A fejlődési rendellenesség diagnózisa felállítható HSG, TVS vagy MRI vizsgálattal, de a differenciál diagnózis a septált vagy bicornuált méh között csak hysteroscopia és laparoscopia útján végezhető el.
Amióta Endström leírta a hysteroscopos metroplastia műtétét az abdominális műtéti megoldás háttérbe szorult. A hysteroscopos septum resectio akár egynapos sebészet során is elvégezhető, nincs sebzés sem a hasfalon, sem a méh falán, kevesebb az intraés postoperatív szövődmény mint a nyitott műtéteknél. További előnye még, hogy a méhüreg nem zsugorodik a műtétet követően, nem kell hosszú időt várni a műtét és a terhesség vállalása között és hüvelyi szülés is megengedhető ellentétben a nyitott műtéttel végzett metroplastia utáni állapottal.
A hysteroscopos septum resectio során alkalmazhatunk mechanikus ollót, monopoláris kés elektródot vagy előrehajlított kacs elektródot ill. lézert. Tapasztalatunk szerint a legkisebb septumot is érdemes eltávolítani, mert az is okozhat vetélést, és érdemes azt a diagnosztizálás után azonnal elvégezni, rendszerint még bármilyen asszisztált reprodukciós technika alkalmazása előtt, de egy sikertelen kezelést követően mindenképpen.
Sikertelen IVF hátterében kimutatható immunológiai és hematológiai változások
Prof. Pajor Attila
Semmelweis Egyetem ÁOK II. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest
A sikertelen IVF-ET hátterében feltételezhető az anyai szervezet valamilyen rendellenessége. A szisztémás autoimmun betegekben a reprodukciós képesség sérült, a magzati veszteség magas, sőt az ismételt magzati veszteség első klinikai megjelenése lehet a később diagnosztizált autoimmun betegségnek. Az egészséges populációhoz képest a habituális vetélőkben és az ismételten sikertelen IVF-ET-en átesett betegekben gyakrabban mutathatók ki autoimmun betegségekre jellemző (antifoszfolipid, antithyreoid, antinuklearis, antispermalis, antiovarialis antitestek, embryotoxikus faktor), valamint NK sejt aktivációs markerek. Implantációs elégtelenségben szenvedőkben egyszerre több ilyen marker is pozitiv, mint az egészségesekben. Egyetlen autoimmun marker sem specifikus azonban az implantációs elégtelenségre. Feltehetően az antitestek, ill. a rejtett hypothyreosis nem közvetlen okai a terhességi veszteségnek, hanem csupán egy generalizált autoimmun rendellenesség jelzői. Egyes megfigyelések szerint kortikosteroid, thyreoidea szupplementáció, iv immunglobulin G, ill. heparin kezeléssel a korábban sikertelen IVF-ET beavatkozás sikeressé tehető ilyen betegekben. Veleszületett multiplex thrombophiliák (protein C, protein S és antithrombin defektusok, továbbá prothrombin, faktor V Leiden, MTHFR és PAI-1 mutációk) az ismételten sikertelen IVF-ET után lévő betegekben és habituális vetélőkben gyakrabban mutathatók ki, mint az egészségesekben. Az utóbbi esetekben valószínűleg a fokozott thrombinképzés révén jön létre az implantációs zavar. Más, elsősorban multiplex hemostasiszavar (pl. sticky platelet szindróma, hypofibrinolysis, dysfibrinogenemia, faktor XII elégetlenség) is hozzájárulhatnak azt ismételt magzati veszteség kialakulásához, valószínűleg az implantáció során lokálisan képződő fibrin mennyiségének befolyásolása révén. Mindezek ellenére az irodalomban vitatják a sikertelen IVF után elvégzendő immunológiai és hematológiai kivizsgálás menetét és költséghatékonyságát, valamint az immunológiai kezelések hasznát.
A meddőségi szakambulancia működése Szombathelyen az elmúlt 10 évben
Dr. Péter Miklós, Dr. Varga Kornél
Markusovszky Kórház, Szombathely
Osztályunk működési struktúrájában 1973-óta a meddőségi szakrendelés önállóan működik. Az elmúlt 10 évben a tárgyi és személyi feltételek alakulásában jelentős fejlődés ment végbe. Komplett kivizsgálást tudunk végezni a meddő pároknál és az IVF kezeléseken kívül megfelelő terápiás tevékenységet végzünk. Nőtt a rendelési időnk a laboratóriumi és az ultrahang diagnosztikához való hozzáférésünk. Rutin beavatkozássá vált a diagnosztikus és operatív laparoscopia, hysteroscopia. Terápiás lehetőségeink a homológ inszemináció alkalmazásával bővültek. Folyamatos és kifogástalan kapcsolatot tartunk fenn több IVF centrummal, akiktől fejlődésünkhöz minden szakmai segítséget megkapunk. Rövid előadásunkban működésünkről és az elért eredményeinkről szeretnénk beszámolni.
Az IVF eredményességét fokozó laparoscopos beavatkozások
Prof. Dr. Rákóczi István
Szent Imre Kórház, Szülészeti és Nőgyógyászati Profil, Budapest
A szerző összefoglalja a hydrosalpinx és a myomák (intramuralis, subserosus) hatását az infertilitásra és az IVF sikerességére.
A myomák infertilitásra és IVF sikerességi rátára kifejtett hatása nem teljesen egyértelmű. A jelenleg rendelkezésre álló adatok azonban arra utalnak, hogy a submucosus és intramuralis myomák az uterus cavumának alakváltozásával, a méh vaszkularizációjának megváltoztatásával, és uterus kontrakciót okozva csökkentik az IVF során az implantációs és terhességi rátát, valamint növelik az abortus arányt. Ezen adatok alapján az IVF előtt javasolt a submucosus és intramuralis myomák eltávolitása.
Ma már egyértelmű, hogy a hydrosalpinx jelenléte csökkenti az in vitro fertilizációembrio transfert (csökken az implantációs ráta). A mechanizmus pontosan nem ismert (hydrosalpinx folyadék embryotoxicus hatású). Tekintettel arra, hogy a hydrosalpinx sebészi eltávolítása növeli a terhességi arányt IVF után, - mai tudásunk szerint - ennek eltávolítása javasolt.
A szerzők összefoglalják a myoma és a hydrosalpinx laparoscopos műtéti megoldásait.
Pur-e-doc: Holistic management system for IVF centres
Christian Schmidt
Organon Ausztria, Bécs
In our competitive business world it is much more difficult to become market leader and remain it, than ever before. Hardly any pharmaceutical company will be able to offer superior "block-buster" drugs or sell equal compounds for a much better price than their competitors. Nearly the same applies to IVF centres. Equal treatment will not be cheaper in another institute.
As IVF needs no chronic treatment (like for instance diabetes or high blood pressure) it is as easy for a patient to switch to another doctor (clinic) for the next cycle as it is for a doctor to switch to another company's drug. So what can the drug company and the clinic do to attract and retain their "customers"? In order to become indispensable, unexchangeable and preferred partners, both will have to offer "services plus" (more friendly employees, better ideas, etc.).
A good case to prove these facts is the approach of Organon in the Austrian IVF market. To help IVF institutes to become more successful this company offered them Pur-e-doc (EliaMed), a fertility database management system. Invented in the year 2000 by Prof. Strohmer of Kinderwunschzentrum Goldenes Kreuz in Vienna, this IT system has been continuously developed to its current status. Today IVF centres can easily use it to manage not only all their patient data, but also lab parameters, embryology, statistics, billing/invoicing and order handling, KPI monitoring, interface with the Ministry of health, referring gynaecologists database,- to mention just a few features. Pur-e-doc (EliaMed) is the only fertility database that allows users to tailor it to their individual needs: "You see only what You want to see."
Pur-e-doc is used in Austria, Slovakia, Turkey and about to start in the UK. Many other countries are also interested. And yes, - it would be available in Hungarian language too.
GnRH and implantation
Prof. Heinz Strohmer
Kinderwunschzentrum Goldenes Kreuz Privatklinik, Vienna
Recent studies have shown a beneficial effect of luteal-phase GnRH agonist administration on implantation and pregnancy rate. This raises the question about possible underlying mechanism.
One reason for the effect detected may be a direct action of GnRH agonist on the embryo. This does not exclude other mechanisms of action acting in parallel. The corpus luteum may be another target of GnRH agonist action, although the mechanism of action of GnRH agonist on the corpus luteum remains a controversial issue. Moreover, a GnRH receptor site was localized in endometrium and a functional LH receptor has been detected in the human uterus. A direct action of GnRH agonist or GnRH agonistinduced LH in the uterine tissues can thus also be responsible for the observed luteal-phase GnRH agonist effects.
The observed beneficial effect being particularly more evident in ovarian stimulation cycles using GnRH antagonist remains an intriguing challenge for further studies, namely in the context of the ongoing efforts at optimization of the use of GnRH antagonists in ovarian stimulation protocols.
Prolactin és meddőség
Dr. Szendei György egyetemi adjunktus
SE ÁOK I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest
A prolactin az agyalapi mirigy mellső lebenyében termelődő hormon. Ismert funkciója, hogy szabályozó szerepet tölt be szülés után az emlő tejmirigyeinek kifejlesztésében és a tejelválasztásban. Nem terhes állapotban különösebb funkciót nem tulajdonítottak neki. Az alacsony prolactin szint jelen tudásunk szerint betegséget nem okoz. A hypophysis adenomák 70-80%-a prolactin termelő micro- vagy macroadenoma. Az adenomák többsége gyógyszeres kezeléssel gyógyítható, napjainkban ritkábban kerül sor annak műtéti megoldására. Ezen betegek többségét belgyógyász-endokrinológia rendelésen gondozzák.
A hyperprolactinaemia első tünetei az addig rendszeres menstruáció rendszertelenné válása - közti vérzések, prae- és postmenstruális spotting, raroamenorrhoea. Az esetek 60-65%-ában spontán vagy expressióra az emlőkben galactorrhoea észlelhető. A másik vezető tünet a kívánt terhesség elmaradása. Igen gyakran latens vagy manifest hypothyreosissal együtt fordul elő. Napjainkig sok ponton tisztázódott, hogy a prolactin a folliculogenesis során több ponton is regulatív szerepet játszik, azaz kórosan magas szintje meddőséget okoz.
A hyperprolactinaemia lehetséges okait és a kezelés lehetőségeit szeretném összefoglalni.
A 3D ultrahang jelentősége polycystas ovarium syndromában
Prof. Dr. Szilágyi András
PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Pécs
A polycystas ovarium syndroma (PCOS) komplex, heterogén endokrin kórkép, melynek ma használt diagnosztikus kritériumait a 2003-as rotterdami konszenzus értekezlet összegezte. A kritériumok között szerepel az ovariumok karakterizálása, mely a polycystas petefészkek jellemzőjének a 12 vagy több, 2-9 mm átmérőjű follikulust vagy a 10 cm3-nél nagyobb ovarialis volument írja le. Ezen kritériumok nem térnek ki az ovarialis stroma és az áramlási paraméterek jellemzésére, pedig ezeknek jelentősége lehet a PCOS pathogenezisében és előjelezhetik a különböző kezelési módokra adott választ is.
A 3D ultrahang technika előnye már az ovarialis volumen meghatározásában is jelentős, mivel a 2D ultrahanggal alkalmazott pontatlan formulával szemben a 3D technikával elvégezhető módszer (VOCAL-imaging) az ovarialis felszín egyenetlenségeit is figyelembe vevő pontos, megbízható módszer. A 3D technikával külön meghatározható az ovarium follikuláris és stroma állományának volumene. A 3D ultrahang technika lehetővé teszi a szöveti véráramlás vizsgálatát is egy adott szövet (ovarium) volumenen belül, és ezek a power Doppler adatok három index segítségével jellemezhetőek (vascularizációs index - VI, flow index - FI, vascularizációs flow index -FI). Objektíven vizsgálható továbbá a stroma echogenitása (mean greyness -MG) is, mely az androgén termeléssel mutathat összefüggést.
A 3D ultrahang technika klinikai alkalmazására PCOS kezelésének nyomonkövetésére még egyelőre kevés adat van. Irodalmi adatok és saját vizsgálataink alapján a PCOS-ra nagyobb ovarialis és stroma volumen jellemző, ugyanakkor a 3D power Dopplerrel mért ovarialis szöveti áramlási indexek terén ellentmondásosak az adatok; egyesek PCOS-ban emelkedett áramlási paramétereket találtak, míg mások ezt nem erősítették meg. In vitro fertilizáció során egy vizsgálat adatai alapján az FSH stimuláció hatására emelkedett a perifollikuláris vascularizáció, de ez nem mutatott összefüggést az embryok minőségével, ugyanakkor kevesebb FSH volt szükséges PCOS-ban ugyanakkora áramlás növekedéshez, mint a normál csoportban. Saját vizsgálataink szerint a 3D ultrahang technikával mért ovarialis volumen és perfúziós paraméterek jól tükrözik a különböző kezelési módszerek (laparoscopos electrocauterizáció, metformin, GnRH analóg kezelés) klinikai és hormonális hatásait.
Az irodalmi adatok és a saját vizsgálataink alapján a polycystas ovariumok ultrahang jellemzői sokkal komplexebbek, mint ahogy az 2D ultrahang technikával vizsgálható, azonban a 3D ultrahang és power Doppler technika a mindennapos klinikai gyakorlatban a PCOS diagnosztikája és terápiája terén még nem terjedt el, illetve a klinikai jelentősége még nem körvonalazódott.
Újdonságok a férfi meddőség diagnózisában és kezelésében
Dr.Szűcs Miklós
DEOEC, Urológia Klinika, Debrecen
A férfi infertilitás diagnozisában napjainkban forradalmi újdonságok látnak napvilágot, mely eljárások nagy mértékben hozzájárulhatnak az asszisztált reprodukciós eljárások során elért terhességek egyre nagyobb arányához, valamint az új technikák igéretes lehetőséget nyújtanak a férfi meddőség kezelésében is. Ugyancsak egyre nagyobb igény mutatkozik a férfi infertilitás nem-hormonális kezelésére is. Jelen előadás ezen új eljárásokról és kezelési lehetőségekről nyújt rövid áttekintést.
Ilyenek (is) vagyunk....
Dr. Török Attila
Baranya Megyei Kórház, Szülészet-Nőgyógyászat,
Pannon Reprodukciós Intézet, Tapolca
Az asszisztált reprodukció Magyarországon szerénytelenség nélkül állítható, hogy az orvostudományon belül sikertörténetnek számít. Napjainkban hazánkban 11 központ működik a legkorszerűbb felszereltséggel, hozzáértő, erre szakosodott személyzettel. Bár az eredményesség tekintetében az egyes centrumok között különbségek vannak, a pontatlan statisztikák ellenére is megállapítható, hogy nemzetközi szinten is figyelemreméltó, jó eredmények vannak. Ugyanakkor azért semmi sem tökéletes és nincs olyan jól működő intézet, ahol még nem lehetne javítani valamit. Csak az orvosi oldalról nézve a dolgokat lehet, hogy hamis képet kapunk. Az interneten több olyan rovat létezik már, melyen a meddőségben szenvedő betegek egymással osztják meg gondjaikat, problémáikat, illetve olyan fórumok is vannak, ahova kérdéseikkel fordulhatnak. Az előadásban az olvasói kérdések alapján, a betegek oldaláról felmerült problémákkal szeretnék foglalkozni.
Genetikai szűrések a terhesség alatt
Veszprémi Béla dr.
POTE Női Klinika, Pécs
Az asszisztált reprodukciós programokban sok olyan házaspár vesz részt, akiknél hosszú idő után következett csak be a terhesség, így az életkor, mint kockázati tényező, nagyobb szerepet játszik az átlagosnál. Sok esetben ezek első terhességek, így a szülők nem szívesen vállalják a fejlődési rendellenességek felismerésére szolgáló invazív vizsgálatokkal járó vetélési kockázatot. Két fontos nem invazív szűrőmódszer áll rendelkezésre, az ultrahang és a biokémiai szűrés. Ezek egyes terhességekben történő alkalmazására ma már elfogadott stratégiák állnak rendelkezésünkre. Az IVF program során fogant terhességek 20-25%-a ikerterhesség. Ennek következtében fontos ismerni azokat a lehetőségeket, amik ikerterhesség esetén rendelkezésünkre állnak, illetve azokat az eltéréseket, amikben különböznek az egyes terhességektől. Az ikerterhesség esetén fontos megállapítani a zigozitást és a chorionicitást. Ez ugyanis befolyásolja a különböző fejlődési rendellenességek előfordulását. Ennek maghatározására a koraterhességben van lehetőség a 11-13. hét közötti ultrahang vizsgálat alkalmával. Dichoriális ikerterhesség esetén a két amnionűrt elválasztó membrán lamda alakú. A magzati veszteség egyes terhességeknél a 24. hét előtt 1% körüli, ugyanez dichoriális ikreknél 2%, monochoriálisoknál 10%. A strukturális rendellenességek gyakorisága dizigóta ikreknél az egyes terhességkehez hasonló, monozigótáknál 2-3-szor magasabb. Dichoriális terhesség esetén kb. 10%-ban fordul elő, hogy mindkét magzat beteg, monochoriális ikreknél az arány 20%. Abban az esetben, ha az ikerpár a rendellenesség tekintetében diszkordáns, szelektív feticid hajtható végre, a rendellenesség súlyosságától függően. Ebben a vonatkozásban mindig figyelembe kell venni a vetélés kockázatát is, illetve azt, hogy a 16. hét után a beavatkozás háromszoros vetélési kockázattal jár. A kromoszóma rendellenességek életkori kockázata dizigóta terhességben hasonló mint az egyes terhességben, így annak esélye,hogy az egyik magzat beteg lesz, kétszeres. Monozigóta ikerterhesség esetén a kockázat egyes terhességeknek megfelelő, de az esetek nagy többségében mindkét magzat érintett. Az összes tényezőt figyelembe véve ikerterhesség esetén annak esélye, hogy legalább az egyik magzatnál kromoszóma rendellenesség áll fenn, 1,6-szoros az egyes terhességekhez viszonyítva. A második trimeszteri szérum biokémiai szűrés detekciós aránya 50 és 70% között mozog 5%-os álpozitivitás mellett. Az NT meghatározása dichoriális ikerterhesség esetén 75-80%-os detekciós arányt eredményez 5% álpozitivitás mellett. Monochoriális iker esetén az álpozitivitás 8% magzatonként 14% terhességenként. Ennek az is a magyarázata, hogy ilyen esetekben a megvastagodott NT a korai iker-iker transzfúzió jele is lehet. Az első trimeszteri NT szűrést kiegészítve biokémiai paraméterek vizsgálatával, a detekciós arány 85-90% lehet Down szindróma vonatkozásában. A korai diagnózis fontosságát hangsúlyozza az a tény is, hogy a 16. hét előtt diszkordáns iker esetén végzett feticid vetélési kockázata kisebb. Ezek az ismeretek fontosak az ikerterhesek kockázatának meghatározásában a genetikai tanácsadás során.
A hysteroscopia szerepe az IVF kezelések során
Dr. Zsolnai Csaba, Dr. Elekes Tibor, Dr. Lintner Ferenc Dr. Konc János
Szent János Kórház ,Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Budai Meddőségi Centrum
A hysteroscopia egyre inkább gold standard eljárás az IVF kezeléseket megelőző diagnosztikus kivizsgálás részeként. Az infertilitást okozó intrautaerin patológiák sebészi kezelésének is leghatékonyabb, minimál invazív beavatkozást igénylő lehetősége.
Osztályunkon évről évre egyre nagyobb számban végzünk hysteroscopiás műtéteket meddőség miatt. Ennek jelentős részében, közel 64%-ban oparatív beavatkozást végzünk meddőséget okozó intrauterin anatómiai elváltozás miatt. Ezek jelentős része csak ezzel a módszerrel kerül felismerésre: igy a különböző stádiumú endometriális adhaesiok /21%/, méhüri fejlődési rendellenességek /12%/, intramuralissubmucosus myomagöbök /10 %/ illetve endometriális polypusok /15 %/ képezik az operatív hysteroscopiák leggyakoribb javallatát, amelyek így hatékonyan és sokszor végérvényesen gyógyíthatók, a beágyazódó embriók számára ideális méhűri anatómiai helyzetet teremtve .
A hysteroscopiás technika az ismert és ismeretlen eredetű meddőségben szenvedő betegeknél végzett in vitro fertilizációs kezelések sikerarányát jelentősen javítja, így javasolhatjuk a hysteroscopia rutinszerű elvégzését minden IVF kezelés előtt.